患者吴**，男，40岁，未婚，职业：寺庙住持。

出生地：黑龙江省龙江县，国籍：中国。

家庭住址：安徽省安庆市宜秀区白泽湖乡大枫镇。

病史采集时间：2019年8月20日12：43。

陈述者：患者本人及助手。

可靠程度：可靠。发病节气：芒种。

主诉：发现血糖升高10年，间断性呕吐2月余。

现病史：患者10年前无明显明显诱因下出现乏力、口干、多饮、多食、多尿，饮水量为每日5-8L，尿量和进食量不详，体重下降，自测空腹血糖为26mmol/l，于当地医院诊断为糖尿病，予控制饮食、适量运动，并口服二甲双胍1g  bid治疗，监测空腹血糖16-17mmol/l，餐后血糖20mmol/l左右，上述症状稍好转。治疗3月后自行停药，未监测血糖，乏力、口干、多饮、多尿、多食症状持续存在。2019年6月因大便3天未解上厕所时突然出现黑朦、头晕，伴冷汗、心悸、乏力、恶心等不适，休息数分钟后出现呕吐，呕吐物开始为胃内容物，后为淡黄色液体和咖啡样液体，非喷射状，量未计算，呕吐数次后症状无明显缓解，当时有发热，体温最高为38℃，有黑便，反酸烧心感，无咳嗽咯痰，无胸痛腹痛，无耳鸣。遂于当地医院就诊，急查血糖19.5mmol/l，尿酮3+，诊断为“2型糖尿病酮症”，予以胰岛素泵降糖，同时予补液治疗（具体用药情况不详），治疗后空腹血糖9-10mmol/l，餐后2小时14mmol/l左右，尿酮阴性，呕吐症状好转。出院后继续使用重组甘精胰岛素注射液19u 晚10pm皮下注射、二甲双胍0.5g tid口服控制血糖，空腹波动在10mmol/l左右，餐后2小时14mmol/l。1月前患者再次出现呕吐，约数十分钟1次，呕吐物为胃内容物，非喷射状。当时无发热、头痛，无下腹痛等不适，至当地医院测随机血糖21mmol/l，尿酮阴性，予进食、调整胰岛素用量（重组甘精胰岛素注射液16u 晚10pm皮下注射）等治疗，呕吐稍缓解，但仍间断每日反复发作。遂于2019年7月19日至上海市第六人民医院内分泌代谢科住院住院治疗，入院查血糖17.7mmol/l，血酮0.4mmol/l，血气分析正常，予以胰岛素及补液护胃处理，完善胃镜提示浅表性胃炎伴糜烂、十二指肠粘膜隆起，考虑为“2型糖尿病酮症、慢性浅表性胃炎伴糜烂”，经处理3天左右患者呕吐症状缓解，血酮转阴，血糖控制可。出院后予以诺和灵30R 早16u、晚14u早晚餐前30分钟皮下注射、阿卡波糖片100mg  bid口服。2周前（8月4日）患者过度劳累，再次出现呕吐，呕吐物为淡黄夹白色痰涎，量未计算，呕吐数次后症状无明显缓解，自觉发热，测体温36.7℃，伴头晕、冷汗、心悸、乏力、恶心等不适。遂至当地医院就诊，急查空腹血糖7mmol/l，餐后2小时10.0mmol/l，予以胰岛素治疗（具体用量不详）、阿卡波糖片100mg  bid口服，治疗后呕吐症状改善，呕吐次数减少但未完全缓解，空腹血糖控制于7-8mmol/l，餐后2小时血糖控制于9-11mmol/l。遂于2天前（8月18日）至我院急诊就诊，查糖化血红蛋白8.40%，糖化血清白蛋白24.5%，尿酮体2+。予以胰岛素降糖消酮，奥克口服护胃，并予以胃复安肌注止呕，但仍有间断性呕吐不适。为求进一步系统诊疗于2019年8月20日收入上海市第六人民医院内分泌代谢科。入院随机血糖7.5mmol/l，血酮体1.5mmol/l。

并发症方面：间断性视物模糊2年，1月前查眼底提示双眼后极部见出血灶、渗出灶，考虑为“2型糖尿病视网膜病变”；有肢体末端麻木感6月，双下肢末端有针刺感，左侧为重，诊断考虑为“2型糖尿病周围神经病变”。入院时患者精神一般，捧脸盆呕吐淡黄夹白色痰涎约50ml，近期胃纳稍差，睡眠欠佳，难入睡，大便日1行，小便稍多，体重近10年下降15Kg（目前为65Kg）。

既往史：否认高血压、冠心病等重大内科病史及外伤、手术及输血史。

个人史：原籍黑龙江，生活及工作于安徽省安庆市。否认疫区、疫水接触史，否认吸烟饮酒史。

过敏史：否认药物、食物及接触物过敏史。

婚育史：未婚未育。

家族及遗传病史：父亲、哥哥、姥姥、母亲、舅舅、姨妈均有糖尿病病史，否认其他家族遗传病史。

中医四诊：

望诊：精神一般，面色微红，体型适中，左手捧脸盆，右手按住右侧腰背部，舌暗红，苔白偏腻。

闻诊：可闻及呕吐声。

问诊：详见现病史。（补充近3月均有右侧下背部局部疼痛不适，自行按揉后稍缓解）。

切诊：脉弦滑，节律齐；右侧下背部可触及肌肉紧张，T12右侧3cm处约2*1.5cm范围压痛点。

体格检查：

T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：138/89mmHg。心肺腹体查未及明显异常，背部第12胸椎旁右侧压痛（+）。身高170cm，体重65Kg，BMI：22.49Kg/m2，腰围83cm，臀围90cm。有胫前斑，双侧下肢末端针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉减退。其余查体无特殊。

实验室检查：

2019-08-20血气分析大致正常。入院随机血糖7.5mmol/l，血酮体1.5mmol/l。尿酮体1+。急诊生化：血清钾3.3mmol/l。2019-08-21生化：血清钾3.9mmol/l。糖化血红蛋白7%，糖化白蛋白19.3%。C肽0分钟1.61ng/ml，30分钟2.86ng/ml，120分钟6.14ng/ml。

四诊摘要：神清，精神一般，左手捧脸盆，间断呕吐淡黄夹白色痰涎，右手按住右侧腰背部，四肢末端麻木感，近期胃纳稍差，口干，睡眠欠佳，难入睡，大便日1行，小便稍多。舌暗红，苔白微腻，脉弦滑。

西医诊断：

1、2型糖尿病伴多个并发症（酮症、视网膜病变、周围神经病变）

2、慢性浅表性胃炎伴糜烂

西医诊断依据：

1、2型糖尿病伴多个并发症（酮症、视网膜病变、周围神经病变）：该患者多次查空腹血糖>=7.0mmol/l，餐后2小时血糖>=11.1mmol/l，糖尿病诊断明确。结合该患者中年后起病，有糖尿病家族史，口服降糖药物长期有效，结合C肽结果，分型倾向于2型糖尿病。近期血糖控制差，入院查血酮1.5mmol/l，并伴有恶心呕吐等胃肠道症状，故诊断2型糖尿病酮症；间断性视物模糊2年，结合1月前眼底检查提示双眼后极部出血、渗出灶，考虑合并视网膜病变；有四肢麻木感6月，结合查体双侧下肢末端针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉减退，考虑合并周围神经病变。

2、慢性浅表性胃炎伴糜烂：1月前完善胃镜提示浅表性胃炎伴糜烂、十二指肠粘膜隆起，结合临床有恶心呕吐等相关症状，故诊断。

中医诊断及辨证：1.呕吐（痰浊中阻兼有瘀血）；2.消渴（痰浊中阻兼有瘀血）

中医诊断依据及辨证分析：患者因“发现血糖升高10年，间断性呕吐2月余”入院，结合长期口干、多饮、多尿等症状，因属于祖国医学“呕吐”、“消渴”范畴。呕吐痰涎、苔色白偏腻、脉滑、胃纳差均为痰浊中阻的表现；四肢末端麻木感并下肢末端有针刺感、有胫前斑、舌暗、脉弦为瘀血之象。临床为一派标实的表现。故目前辨证考虑为“痰浊中阻兼有瘀血”。

治则治法：以“实则泻之”为则，治以“化痰活血通络”为法。

治疗特色及中西医理论依据：

西医方面：以“降糖消酮、纠正电解质紊乱、护胃”为主要原则治疗（10%葡萄糖注射液500ml+诺和灵R：4u+10%氯化钾注射液10ml  ivd qd；0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2g  ivd qd；维生素B6注射液200mg+复方氨基酸注射液（18AA-II）250ml ivd qd；奥美拉唑肠溶胶囊20mg po qd），及时根据血糖及血酮情况调整降糖方案。次日清晨06：00血酮转阴，改予诺和灵30R早12u、晚10u餐前30分钟皮下注射控制血糖，餐前血糖波动在8.4-10.3mmol/l，餐后9.2-11.8mmol/l；胃纳改善，停用上述补液治疗，嘱多饮水，并加用羟苯磺酸钙胶囊0.5g po tid、甲钴胺片0.5mg po tid营养神经治疗。

中医方面：治以“化痰活血通络”为法。考虑六院专科治疗为西医，知情同意后

嘱患者俯卧位，予以0.35mm×25mm针灸针于右侧背部压痛点即胃俞为中心点行苍龟探穴手法治疗，行针约5分钟后出针，再次按压局部时指下可及肌肉明显松解，痛点处患者诉疼痛明显缓解。之后患者呕吐症状一直到出院均未再发作。嘱患者平素每日按揉中脘穴、胃俞穴5-10分钟，住院6天（至8月26日出院）患者均按要求操作。随访至今未再发作呕吐症状。

临床提示及经验小结：

本患者2型糖尿病病史明确，且反复酮症，间断反复呕吐2月余，诊断考虑“2型糖尿病酮症”为主明确，曾反复予以降糖消酮治疗，有一定的疗效。但酮症纠正后仍间断有发作情况，1月前查胃镜提示浅表性胃炎并糜烂，故胃部疾患方面需同时考虑。患者本次入院时呕吐明显，望诊可见左手捧脸盆，右手按住右侧腰背部，问诊得知近3月均有右侧下背部局部疼痛不适，自行按揉后稍缓解，切诊右侧下背部可触及肌肉紧张，T12右侧3cm处约2*1.5cm范围压痛点，刚好处于“胃俞”穴处及其周围。“胃俞”为足太阳膀胱经在脊柱区的穴位，位于第12胸椎棘突下、后正中线旁开1.5寸。功能：健脾和胃、降逆通络。主治：胃脘痛、呕吐、腹胀、肠鸣等脾胃疾患以及背痛不适。现代研究：有报道电针狗的“胃俞”穴，可延长其胃电图BER间期，刺激30分钟内AP期较针前缩短，提示电针胃俞可抑制胃收缩、止呕吐。临床上胃病严重时，胃俞穴常出现以结节为主的阳性反应物，虚症时呈现组织松弛或凹陷，是胃病的诊断穴位之一。苍龟探穴手法出自《金针赋》，行针时以两指扳倒针头，一退三进，向上钻剔一下，向下钻剔一下，向左钻剔一下，向右钻剔一下，先上而下，自左而右，如入土之龟。可起到疏通经脉的作用。因此，在本患者的“胃俞”穴行苍龟探穴手法起到较好的效果。但需注意的是，患者痰浊及瘀血均比较明显，故嘱患者平素以胃俞穴配中脘穴（俞募配穴法）每日按摩可起到健脾化痰、活血通络的作用。当然，血糖的控制以及酮症的纠正在本患者身上也是必不可少的。中西医结合方法在本患者身上取得了良好的效果，遂与大家分享。

病案来源于笔者在上海第六人民医院内分泌代谢科进修期间。