一、一般资料：

姓名：李某         性别：男             年龄：32岁        婚况：已婚

职业：未提供       出生地：深圳         国籍：中国

家庭住址：广东省深圳市                  病史采集时间：2019年8月2日     

病史陈述者：患者本人                    可靠程度：可靠

二、病例陈述：

主诉：体胖10年，伴血压升高3年余

现病史：患者10年前开始参加工作，因工作需要外出应酬就餐较多，嗜食肥甘厚腻，体重逐渐增长。3年前体检发现血压、尿酸升高，伴脂肪肝，建议进一步系统诊治，患者当时未予重视，半年后因突发头晕至当地急诊就诊，测血压高达185/100mmHg，予降压治疗后症状改善，后维持硝苯地平控释片30mg qd、厄贝沙坦150mg qd、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qn联合用药控制血压，现血压基本维持在120/70mmHg水平。刻下体胖，腹部尤甚，食欲一般，时有疲倦，无头晕心慌、恶心腹胀、关节红肿等不适，平素几乎无运动，眠可，小便可，大便时溏烂，一日2-4次，余无特殊。舌淡暗，苔白腻，舌边齿印明显，脉弦滑。

既往史：否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性内科疾病病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术、中毒、外伤、输血史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

个人史：出生生长于深圳，抽烟5年，1包/日，无嗜酒习惯，但因应酬需要时有喝酒，否认冶游史。

婚育史：已婚，育有一子，配偶及儿子体健。

家族史：其父高血压、糖尿病病史，余家人体健，否认家族遗传病、肿瘤病史。

三、中医望闻问切：

神色形态：神清，精神可，表情自然无痛苦，面色红润，双目有神，形体肥胖。

声息气味：语声正常，无咳嗽气喘，无异常气味闻及。

问诊：食欲一般，时有疲倦，大便时溏烂。

舌象：舌淡暗，苔白腻，舌边齿印明显，活动自如；舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：脉弦滑。

四、体格检查：

体温：36.7℃      心率：70次/分    呼吸：20次/分       血压：122/87mmHg

身高：175cm       体重：93kg        BMI: 30.37kg/m2     腰围：111cm  

一般情况：发育正常，营养良好，体形肥胖，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜、淋巴结：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及异常。

头面部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在。耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。 口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心前区无异常搏动及隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。心率70次/分，律齐，心音有力，未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部：腹部平坦，腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及。Morphy’s征阴性。叩诊呈鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分，无气过水声。

脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢肌力正常对称，肌张力正常，无杵状指/趾。

神经系统：生理反射存在，未及病理反射征。     

五、实验室检查：

（2019年8月2日）血尿酸：824.0umol/L；肝功七项：ALT 72U/L，GGT 89U/L，余项未见异常；血脂四项：TG 1.62mmol/L，HDL-C 0.76mmol/l。血、尿、便三大常规，生化检查，OGTT试验，C肽释放试验，甲功5项，皮质醇检查未见异常。心电图、胸片未见异常。肝胆胰脾彩超：脂肪肝；余未见异常。肾上腺彩超：双肾上腺区未见明显占位性病变。24小时动态血压：24小时平均血压增高，24小时血压负荷偏高。

六、四诊摘要：

神清，精神可，形体肥胖，腹部尤甚，食欲一般，时觉疲倦，大便时溏烂，一日2-4次，舌淡暗，苔白腻，舌边齿印明显，脉弦滑。

七、辨证分析：

患者平素嗜食肥甘厚腻，湿浊积聚体内，化为膏脂，故形成肥胖，因长期饮食不节，损伤牌胃，致脾虚不运，湿浊内生，又进一步加重肥胖。食欲一般，大便时溏烂，时觉疲倦，舌淡均为脾虚之症，痰湿内蕴故见舌苔白腻，舌边齿印明显，脉弦滑。综上，本案辨证为脾虚湿蕴证。

八、西医诊断依据：

患者，男性，32岁，入院查身高175cm，体重93kg，BMI为30.37kg/m2，大于28kg/m，符合肥胖症的诊断标准；腰围111cm，大于95cm，相关疾病发病危险度属于高风险。结合患者既往病史及入院相关实验室检查，可明确高血压、脂肪肝、高尿酸血症诊断。

九、诊断：

西医诊断：1. 肥胖症 2. 高血压三级（极高危组） 3. 脂肪肝 4. 高尿酸血症

中医诊断：1. 肥胖病（脾虚湿蕴证）

十、治则治法：

1. 针灸特色疗法

（1）针刺方案：

治法：以健脾利湿为主

选穴：中脘、下脘、天枢、大横、带脉、水道、臂臑、曲池、外关、足三里

操作：穴位常规消毒针刺，天枢、足三里接电针仪，采用连续波，频率以患者能忍受、不过度为宜，留针20min，每天治疗一次。

（2） 耳穴：取口、胃、内分泌、脾、饥点，单侧取穴，每次取3-5个穴位，王不留行籽贴压，三天更换一次，两耳交替。

（3） 灸法：选穴：第一组：脾俞、胃俞、大椎；第二组：天枢、气海、关元；每次选一组穴位，行艾柱灸，每穴行3壮，3天一次。

（4） 埋线疗法：中脘、下脘、天枢、带脉、水道、臂臑、足三里（出院前1天执行）。  

2. 饮食方案：

（1）饮食模式：低碳水饮食方案合并轻断食饮食方案

（2）具体一周饮食安排及记录：

3. 运动方案：有氧运动为主，每周进行3-5次中等强度运动，每次不少于40分钟。

4. 健康宣教：课程包括“营养三要素”、“如何选择适合自己的饮食方案”、“减脂必备的营养知识”等等，

十一、治疗特色及中西医理论依据：

1. 治疗特色：

（1）参考国内肥胖指南共识，制定的减重方案具备科学性、合理性；

（2）在传统调节饮食、合理运动方案的基础上，采用中医辨证论治的方法，采用针刺、艾灸、穴位埋线等多种特色疗法。

（3）疗法安全温和，循序渐进，诱导患者养成良好的生活习惯，避免采用过激或超负荷的方法进行减重。

2. 中医理论依据：肥胖之病多责之脾、胃、肠腑。本案以健脾利湿为法，取穴以足太阴脾经、足阳明胃经、手阳明大肠经经穴为主，采用针刺、艾灸、耳穴、穴位埋线等多种疗法，疏通经络，调节阴阳平衡，以达健脾胃、利肠腑、化痰浊之功。

3. 西医理论依据：（1）减少饮食摄入，调整饮食结构，适当增加运动消耗，是西医肥胖指南推荐的基础治疗方案。（2）现代研究表明，针灸可调节肥胖患者食欲，加强胃肠蠕动，改善机体代谢，从而达到减轻体重、减少肥胖发生的目的。

十二、临床提示及经验小结:

1. 减重是预防肥胖相关并发症的关键。随着肥胖症的发病率不断攀升和人类对肥胖症认识的不断加深，目前国际上已经逐步更改和替换了肥胖的定义，提出肥胖诊断定义应从“以体质指数（BMI）为中心”转变为“以肥胖相关并发症为中心”，并发症包括糖尿病，高脂血症，高血压，多囊卵巢综合征等等。本案患者并发高血压、高尿酸、脂肪肝疾病，减重治疗不仅对肥胖本身，同时对改善并发症均有重要作用。住院治疗10天后复查肝功，ALT下降至58U/L，GGT恢复正常水平，尿酸也下降至783.9umol/L。

2. 中医体重管理是未来肥胖及相关疾病的防治发展趋势。随着肥胖症的发展演变越来越复杂化，单一的减重方法已经无法解决肥胖问题，如单独的运动方法，单独的饮食控制，单独的针灸治疗等等，任何一种单一的方法都存在缺陷或不足，需多种疗法结合才能达到更安全、优效的结果。在传统西医推荐的运动模式、饮食模式、健康教育模式、心理行为干预模式的基础上，结合中医针灸特色治疗，充分调动患者的积极性，建立健康的生活模式，方能获得持久疗效。本案患者经系统中医体重管理2周后，体重下降至83kg，腰围减少3cm，BMI下降至超重水平，后随访跟踪亦未见体重反弹。

参考文献：

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