桂枝茯苓丸与温经汤在治疗妇科下血证的不同病机

一、何芊 中西医临床3班 2016116070

   《妇人妊娠病脉证并治第二十》第二条中桂枝茯苓丸的相关条文中写到：妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥之害。...下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。

  由此可知，妇人素有癥病，腹内有瘀阻积块，瘀血内停留阻胞宫，血行之常道被阻，血不归经所致。其血色为紫黑晦暗。再者，瘀血为实邪，瘀积日久，必阻遏气机，气行不畅，久则生湿。

因此，桂枝茯苓丸所治疗下血证病机为：瘀血内阻，血不归经。其关键点在于瘀血。瘀血为阴邪，则以桂枝，茯苓为君药，桂枝性辛、温，助阳化气，温通血脉以化瘀行气。茯苓其性趋下，即可渗湿利下，引瘀血下行，又可解除瘀血内阻所致之气滞湿阻。加上桃仁、丹皮，活血化瘀消癥。芍药和营调血脉。因此桂枝茯苓丸着手于瘀血留阻胞宫这一病机，瘀血去则血得以循行于经脉之中，则下血可止。

《妇人杂病脉证并治第二十二》月经病中所说：问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。...当以温经汤主之。

由此可知，温经汤所治下血证，发生于年龄稍大的妇人，任脉虚，太冲脉衰。加之妇人曾有半产，瘀血在少腹不去。因此其病机为：冲任虚损，气血不畅，瘀血内阻，血不循经，则胞宫失养，则崩漏下血。其血的颜色，多为紫暗而色淡，夹有血块。

与桂枝茯苓丸相比，在其病机的关键除了瘀血这一实邪，还存在着冲任虚寒这一虚的方面。虚实夹杂，病机更为复杂。因此在治法上，除了活血化瘀，还需要温经散寒，调补冲任，养血，扶正祛邪。因此温经汤桂枝为君药，助阳化气，温通经脉；白芍为臣药，养血柔肝，合营调血脉，在其中的作用与桂枝茯苓丸中相似。女子以肝为先天，加上冲任虚寒，则加以吴茱萸与桂枝同为臣药以其性辛、苦、热，温肝散寒。川芎、当归、丹皮养血和血行瘀。加上阿胶以防行血太过而生燥。人参甘草益气补虚。麦冬半夏润燥结合，养阴和中。诸药合用，调补冲任，养血行瘀，扶正祛邪，扶正祛邪，使经寒者得温，气虚者得补，瘀者得行，虚实兼治温经养血不留瘀，活血散寒不伤正，则血循常道，心血自生。

二、中西医三班    卢秀煦   2016116081

   桂枝茯苓丸和温经汤都是出自金匮要略的方剂，分别出自妇人妊娠病脉证并治以及妇人杂病脉证并治篇。二者虽然同为治疗妇人疾病的方，但病机却不大相同。

从桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、桃仁、芍药、牡丹皮）和温经汤（吴茱萸、麦冬、当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草、半夏）的药物组成，以及结合金匮要略的条文，可以推知一二。桂枝茯苓丸中，桃仁，牡丹皮这两个药都是祛瘀，去血块的，发挥了化瘀消癥的作用；桂枝，茯苓治气冲心悸，一方面是气冲，一方面是悸动；芍药滋养阴液，也可祛瘀治腹痛。因此桂枝茯苓丸对于瘀血证，尤其是有癥痼的这种瘀血的痞块，而且伴有气冲，心悸，腹痛的效果比较好。

那么温经汤呢？温经汤中，生姜，吴茱萸温中降逆；桂枝治气上冲也降逆。人参、半夏、甘草、生姜、麦门冬滋阴润燥而健胃补虚；当归、川芎、阿胶、芍药、丹皮有祛瘀止血生新的功效。因此，温经汤适宜于冲任虚寒夹有瘀血的的月经病，其主症为少腹里急，腹满或疼痛拒按，崩漏不止或月经后期、量少或经闭，经期腹痛，并兼有气血不足症状等。

临床上，桂枝茯苓丸不仅可用于治疗有癥痼的瘀血证，伴有气冲，心悸，腹痛，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位证等；还可用于身体上边的病，如脑系血管病、心血管病等。温经汤为妇科调经常用方剂。主要用于冲任虚寒而有瘀滞的月经不调，痛经，崩漏等证。以月经不调，小腹冷痛，经有瘀块，时发烦热为证治要点。常用于功能性子宫出血、慢性盆腔炎、不孕症等，属冲任虚寒，瘀血阻滞证候者。

附：

     妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。问曰：妇人年五十所，病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。

三、2016116095钟健源

   桂枝茯苓丸与温经汤，均出自《金匮要略》，都具备祛瘀血的功效，皆可治疗妇科中下血证。接下来我会通过表格的方式，从方药组成、原著条文、临床症状和体征、病机这四个方面来进行对比。

    桂枝茯苓丸与温经汤，同为祛瘀剂，然方药不同，所对应的证亦不同。相比之下，后者补虚能力更强，后者极似吴茱萸汤+麦门冬汤+桂枝汤的合方，临床症候应还有吴茱萸汤证的呕吐、头痛，虽名“温经汤”，实则温阳力道不强，从条文和方药组成上看，温经汤应更侧重于治疗血虚发热兼有呕吐、头痛的瘀血证。

刘华老师点评：温经汤病机中的血虚发热表述欠妥，病机应为冲任虚寒，瘀阻冲任，冲任失养而唇口干燥，烦热，这样的发热，本质是血虚血瘀，瘀阻发热，冲任之虚为主。发热并非主要病机，只是表现，实际上有下焦虚寒的腹冷，里寒表现。