探析岐黄针疗法治疗急性脑卒中后吞咽障碍的时间介入窗

一、【概述】

急性脑卒中为临床常见的脑血管疾病，特点往往以突然起病、症状危重、死亡率高等表现。所谓急性脑卒中后吞咽障碍就是指患者不能进水或者是食物安全的送入胃中。急性脑卒中已给患者生活及家庭造成严重影响，部分脑卒中患者因吞咽障碍在生活质量上带来更严重的后果，可造成营养不良、误吸等引起肢体痿废，吸入性肺炎，严重者可因窒息而死。当前极早筛查和治疗是促进急性脑卒中后吞咽障碍患者康复的关键。病因方面有研究表明大脑皮质及皮质下结构损伤是脑卒中后吞咽障碍的主要原因。吞咽障碍是急性脑卒中后常见的功能障碍之一，其发生率为22%～65%，多数患者经治疗后可在2周内改善，仍有约10%可能存在持续吞咽障碍。

二、【症状及发病机制】

临床主要表现为为食物留滞一侧口腔、呕吐、食物经鼻反流、饮水呛咳、声音嘶哑或失音等。脑卒中吞咽障碍的具体发病原因尚不十分明确，多数学者认为大脑皮质双侧运动神经元受损从而导致假性延髓麻痹是脑卒中后遗吞咽障碍的主要原因。

三、【治疗原则】

在急性期，早期常规药物治疗(如抗血小板聚集、调脂稳斑、调血压、调血糖等)和中西医结合治疗及现代康复训练等综合治疗为主。

四、【治疗方法】

治疗方法分为手术治疗或非手术治疗，手术治疗早期可选择神经介入治疗，取栓治疗等。非手术治疗包括中医中药、针灸疗法及现代康复训练等治疗方案可选择。争对临床急性脑卒中后手术治疗后出现吞咽障碍患者，仍需早期介入非手术治疗方案，减少患者残障发生，提高患者生存质量。

五、【并发症】

急性脑卒中后吞咽障碍可导致误吸、窒息、吸入性肺炎及水电解质紊乱、营养不良和精神心理障碍等并发症，具有高发病率、高致残率和高病死率的特点，严重影响患者的生活质量。有效的治疗手段，可以改善患者的吞咽障碍，而且还可以提高患者的血氧饱和度，明显减少误吸，降低危险性，通过临床观察，早期介入针刺治疗，可明显改善缺血性半暗带处的脑供血，抑制脑缺血神经元凋亡，修复损伤的脑组织，积极促进中风原发病的功能恢复。

六、【时间介入窗】

     吞咽障碍是指由多种原因引起的摄食－吞咽过程中一个或多个阶段受损而致的吞咽困难，临床上以饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑或失音等为主要表现。根据其病损部位不同，常以疑核为分界，疑核及其以下部位的病损称为真性延髓麻痹，疑核以上部位的病损称为假性延髓麻痹。无论真性或假性延髓麻痹，均为吞咽困难病症，临床可采用相同的针刺方法治疗。根据现代生理病理研究，生理性吞咽过程分为4个阶段:口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。笔者在近四年运用岐黄针疗法治疗急性脑卒中后吞咽障碍患者在治疗方案及时间介入窗进行了归纳。临床数据分析今年将在《中国中医急症》杂志刊出，仍有许多改进及注意事项需要修正，不到之处请各位老师批评指正。

1、岐黄针疗法介入时间点：手术后患者介入时间窗为在患者血压稳定后可介入（可在收缩低于180mmHg，舒张压低于100mmHg）行岐黄针疗法治疗。保守治疗患者，神经内科常规治疗情况下，可入院后评估患者情况立即开展，做好患者沟通。临床注意进展性急性脑卒中患者的吞咽障碍，以及脑干梗死引起的卒中患者，做好以影像学评估。注意溶栓后患者在做岐黄针疗法的注意以下几点：1）评估患者凝血功能；2）评估患者脑供血再通情况；3）针刺后按压时间（建议按压每穴3-5min）；4）针刺治疗同一穴位间隔时间3-4天一次，面部穴位注意进针深度及行针手法轻为佳。

      2、岐黄针疗法穴位选择：生理性吞咽过程分为4个阶段:口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。可提早进行患者吞咽障碍评估，观察患者那一吞咽期问题所在。临床多选取以下穴位：百会、颈部夹脊穴、廉泉、上廉泉、风池、完骨、翳风、中脘、上脘等穴进行针刺治疗。口腔期选取地仓、颊车，两穴均属足阳明经，其支“循喉咙”，体现了“经脉所过、主治所及”的特点。咽期选穴以风池、廉泉与翳风等穴为主，体现了“腧穴所在、主治所及”的治疗特点，并且强调穴位的强刺激，体现了“气至病所”。食管期的选穴多以中脘、上脘、足三里为主，属于任脉和阳明经，《素问·骨空论》曰: “任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上颐循面入目。” 三穴除循喉咙调节局部气血外，还可健运脾胃、增强体质以促进病情恢复。从现代医学的角度来看，分期针刺法运用岐黄针疗法直接刺激障碍肌肉，口腔期吞咽不利选择口轮匝肌上的地仓穴、咬肌上的颊车穴；咽期选择颏下肌群的廉泉穴、上廉泉穴以及可以改善脑组织供血、恢复脑干反射功能的风池穴。研究显示，岐黄针疗法可调节机体局部微循环，提高血流速，提高细胞血氧的利用率，加快神经组织新陈代谢。同时具有痛苦少，可接受度，疗效显著等优点。

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